مراقبة الجهاز التنفسي في قسم الطوارئ
مراقبة التنفس في قسم الطوارئ
20 يونيو 2011 بقلم Gerard Fennessy اترك تعليقاً
إن EMCC (Emergency Medicine Critical Care) هي منشور شهري جديد كلياً من EB Medicine، وهي نفس الجهة التي تصدر التحديثات الشهرية Emergency Medicine Practice (EMP) و Pediatric Emergency Medicine Practice (PEMP). إذا لم تطلع على مراجعاتهم بعد، فأنت تفوت فرصة الاستفادة من أداة دراسية رائعة وتنشيط للمعلومات الطارئة.
كل عدد هو本质上 “موضوع مقيَّم نقدياً” (Critically Appraised Topic) للممارسة الحالية لطب الطوارئ، قائم على الأدلة وذو مراجع، ويشمل مواضيع مثل الغرق، والصدمة الشديدة، وإصابات اليد، والتبريد العلاجي. ويجعل الشكل من السهل استيعاب أحدث الأدلة حول كل موضوع، دون الحاجة إلى البحث عن كل المراجع بنفسك. ومن بين المحررين Scott Weingart (صاحب شهرة EMCRIT)، و Emanuel Rivers (هل سمعت عن العلاج الموجه مبكراً؟) وزميلنا Christopher P. Nickson.
أول مقال EMCC هو:
Meyers CM, Weingart S (2011). مراقبة التنفس في قسم الطوارئ. Emergency Medicine Critical Care. 1 (1).
أحد الإجراءات الأساسية “للرعاية الحرجة” في قسم الطوارئ (ED) هو “امتلاك مجرى الهواء” (Owning the Airway). ويتضمن ذلك مراقبة التهوية وإمداد الأكسجين، وقد يشمل التنبيب. وكجزء من الإدارة الروتينية لمجرى الهواء والتنفس، نحتاج إلى مراقبة غير باضعة لكل من التهوية وإمداد الأكسجين. وهذا ما تدور حوله هذه المراجعة.
الآن، حان وقت الأسئلة…
أسئلة حول التهوية
أولاً، بعض الأسئلة حول التهوية.
س1. كيف نراقب التهوية؟
الإجابة والتفسير
الطريقة الرئيسية لمراقبة التهوية في قسم الطوارئ هي عبر قياسات ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (ETCO2).
س2. كيف نقيس ETCO2؟
الإجابة والتفسير
يُقاس ETCO2 عبر مقاييس غاز CO2 (capnometers)، التي يمكن أن تكون نوعية (“هل يوجد ETCO2؟”) أو كمية (“ما هو ETCO2؟”).
للإجابة على السؤال “هل يوجد CO2؟”، نستخدم مقاييس غاز CO2 اللونية. وهي نوعية أو شبه كمية. تتغير مقاييس غاز CO2 اللونية في اللون تبعاً لتركيز ETCO2، باستخدام شريط حساس لـ pH. لسوء الحظ فهي حساسة بنسبة 80% فقط في حالات توقف القلب.
للإجابة على السؤال “ما هو CO2؟”، نستخدم مقياس طيف الأشعة تحت الحمراء المستمر (CIS) لغاز CO2، وهو كمي ويقيس الضغط الجزئي (أو النسبة المئوية) لـ CO2 في الهواء المزفور (بدلاً من pH). وتكمن الميزة في أن مقاييس CIS يمكنها إعطاء إجابة أكثر من “نعم أو لا”. فهي توفر رقماً بالإضافة إلى مخطط موجي (“قياس غازي” capnography)، وأصبحت بسرعة هي المعيار المعتاد في حالات التنبيب الطارئ. وهي بالفعل المعيار المعتاد للتنبيب الانتقائي في غرف العمليات.
يبدو مخطط غاز CO2 النموذجي كما يلي:
مقاييس غاز CO2، وهي كمية وتقيس الضغط الجزئي (أو النسبة المئوية) لـ CO2 في الهواء المزفور (بدلاً من pH). وتكمن الميزة في أن مقاييس CIS يمكنها إعطاء إجابة أكثر من “نعم أو لا”. فهي توفر رقماً بالإضافة إلى مخطط موجي (“قياس غازي” capnography)،
على المحور Y يوجد CO2، وعلى المحور X الزمن. لاحظ أن الجزء الأول من الزفير يكون فيه مستوى CO2 منخفضاً، وذلك بسبب المساحة الميتة المزفورة. ولاحظ أيضاً أن CO2 لا يبدأ بالانخفاض إلا عند بدء الشهيق.
س3. هل يرتبط ETCO2 بـ PaCO2؟ أي، هل يمكننا استخدام ETCO2 كمؤشر لتركيز CO2 الشرياني؟
الإجابة والتفسير
الإجابة هي لا، إلا في ظروف محددة.
في معظم الأشخاص، يكون ETCO2 أقل من PaCO2. يُعرف هذا بـ “تدرج ETCO2—PaCO2”. وفي الأشخاص الأصحاء، يكون التدرج الطبيعي 4-5 mmHg. ومع ذلك، فهذا الفرق غير متوقع ولا يمكن الاعتماد عليه كمقياس.
س4. ما الذي يؤثر على تدرج ETCO2—PaCO2؟
الإجابة والتفسير
قد يزداد التدرج بـ:
1. انخفاض تدفق الدم الرئوي — مثل بعد توقف القلب، نقص حجم الدم، والصدمة.
2. المساحة الميتة التشريحية
3. مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)
س5. حسناً، ولكن بمجرد أن نعرف تدرج ETCO2–PaCO2 لدى المريض المعين، ألا يمكننا استخدامه كمؤشر؟ أي، هل يظل التدرج مستقراً؟
الإجابة والتفسير
لسوء الحظ، لا، التدرج غير مستقر. في الدراسات على المرضى الذين يخضعون للتخدير، يظل التدرج مستقراً في 60-80% فقط من المرضى.
س6. لماذا يكون التدرج مفيداً إذن؟
الإجابة والتفسير
إن ارتفاع ETCO2 يعني حتماً وجود PaCO2 مرتفع، مما يعني عموماً اقتراب فشل تنفسي! كملاحظة جانبية، فإن PvCO2 أيضاً غير موثوق به كمؤشر لـ PaCO2.
س7. متى ولماذا يجب أن نستخدم مراقبة ETCO2؟
الإجابة والتفسير
أسئلة حول إمداد الأكسجين
يوفر مقياس تأكسج النبض (Pulse oximetry) قياساً غير باضع (تقريباً) لمشبعة الأكسجين في الوقت الفعلي. فهو يميز بين الأكسيهيموغلوبين والهيموغلوبين المختزل (غير المؤكسج)، باستخدام أطوال موجية مختلفة للامتصاص للهيموغلوبينات المختلفة. والنماذج الأحدث يمكنها حتى التمييز بين متغيرات الأكسيهيموغلوبين وغير المؤكسج والميثيموغلوبين والكربوكسي هيموغلوبين! وتسمى القيمة التي يقدمها SpO2 وتُعبر عنها كنسبة مئوية.
س1. ما هي قيود مقياس تأكسج النبض؟
الإجابة والتفسير
يحتاج مقياس تأكسج النبض إلى مخطط موجي جيد وهو مقياس للفرق الشرياني الوريدي (AV). بدون فرق AV جيد، وبالتالي بدون مخطط موجي، يكون غير دقيق. وتشمل الأشياء التي تؤثر على فرق AV انخفاض ضغط الدم، والانخفاض في درجة الحرارة، وتضيق الأوعية المحيطية.
الدقة:
· بين 70-100% تكون الدقة جيدة (+/- 2% لكل انحراف معياري)
· بين 50-70% تنخفض الدقة إلى حد ما (+/- 3%)
· تحت 50% يكون مقياس تأكسج النبض غير دقيق
… ورغم ذلك نأمل أنه بمجرد وصول التشبع إلى 50% ستكون هناك علامات سريرية أخرى لنقص الأكسجين…
س2. ما هي الخرافات المرتبطة بمقياس تأكسج النبض؟
الإجابة والتفسير
مقياس تأكسج النبض (باستخدام الأجهزة الحديثة) ليس متأثراً بـ…
· فقر الدم (لا يزال دقيقاً حتى 2.3 g/dL Hb)
· حماض الدم
· الضوء المحيط
· البشرة الداكنة
· طلاء الأظافر (الأحمر جيد، رغم أن الألوان الداكنة قد تؤثر على القراءة بدرجة طفيفة)
س3. ما هو “تأخر مقياس تأكسج النبض”؟
الإجابة والتفسير
مقياس تأكسج النبض لا يُظهر الأكسجة الحالية – بل يُظهر الأكسجة السابقة.
قد يصل هذا التأخر إلى 2-3 دقائق لدى المرضى في حالة حرجة، بسبب انخفاض تدفق الدم من تضيق الأوعية أو انخفاض الحرارة. وفي هذا الصدد، فهو ليس جهاز مراقبة في الوقت الفعلي، رغم أن مجسات مقياس تأكسج النبض على الجبهة لها تأخر أقل.
س4. ماذا عن اضطرابات الهيموغلوبين؟
الإجابة والتفسير
رغم أن شاشات مقياس تأكسج النبض الأحدث يمكنها التمييز بين حالات الهيموغلوبين المختلفة، فمعظم المستشفيات لا تملك هذه الشاشات. يؤدي كل من الميثيموغلوبينية والكربوكسي هيموغلوبينية إلى المبالغة في تقدير PaO2، لأن هذه الهيموغلوبينات تمتص طول موجي مشابهاً للأكسيهيموغلوبين.
س5. متى يجب أن نستخدم مقياس تأكسج النبض؟
الإجابة والتفسير
للحد من نوبات نقص الأكسجين، خاصة كلما تم الحصول على إدارة نهائية لمجرى الهواء. كما يمكن استخدامه لمعايرة FiO2 – لمنع فرط الأكسجين.
س6. ما الذي يجب ألا نستخدم مقياس تأكسج النبض من أجله؟
الإجابة والتفسير
مقياس تأكسج النبض لا يؤكد موضع أنبوب الحنجرة (ETT).
وكما قال المؤلفون (وهو صحيح لجميع الشاشات والاختبارات والتحقيقات)، لا تعتمد أبداً على المراقبة على حساب الحكم السريري!